1. Právě čtete:
2. Hlavní stránka
3. Nádorová onemocnění
4. Nádory močového měchýře

Rakovina močového měchýře

Přes svůj vysoký výskyt nepatří nádory měchýře mezi onemocnění, o kterých se na veřejnosti nebo ve sdělovacích prostředcích často diskutuje. Některým nemocným nebo jejich blízkým se sice podaří získat podrobnější informace, přístup k nim však není snadný.

Pacient, kterého informujeme o potvrzeném rakovinném onemocnění, prožívá vždy značný psychický otřes. Pozornost obvykle soustředí na slovo rakovina, které je v obecném povědomí považována za neléčitelné a smrtelné onemocnění. Je však třeba říci, že moderní medicína dokáže řadu nemocných s rakovinným nádorem vyléčit, což platí i pro nádory močového měchýře.

Předpokladem vyléčení rakoviny močového měchýře je včasné zjištění nádoru a správná a moderní léčba poskytnutá specializovaným pracovištěm. K tomu všemu je nutný i aktivní přístup nemocného a jeho blízkých. Cílem následujících řádků je přinést základní informace, které seznámí pacienta s základními rysy nádorů měchýře i s principy správné léčby.

Jak časté jsou nádory močového měchýře?
Rakovina močového měchýře je poměrně častým onemocněním. Odhadujeme, že ve světě přibývá ročně asi 270.000 nových případů. Nejvyšší výskyt tohoto onemocnění je pozorován ve vyspělých státech severní Ameriky a Evropy. Dle statistických údajů představují v České republice 6. nejčastější nádorové onemocněním u mužů a 13. nejčastější u žen, onemocnění je u mužů zhruba 4x častější než u žen. V roce 2003 onemocněno nově v ČR 1655 mužů a 564 žen. Počet nově zachycených onemocnění postupně narůstá, takže záchyt nových případů je v současnosti zhruba dvojnásobně vyšší než před 30 lety.

I přes vzrůstající počet onemocnění v minulých letech však nedochází ke zvýšení úmrtnosti, což svědčí o úspěšnosti naší léčby.

Co je příčinou vzniku karcinomu močového měchýře?

„U nádorů měchýře známe některé faktory, které jej mohou způsobit. Na prvním místě je třeba zmínit kouření cigaret," říká MUDr. Monika Purmová z UroKlinikum. Kuřáci mají zhruba 4x vyšší riziko vzniku tohoto onemocnění než nekuřáci a mají i větší šanci, že na toto onemocnění zemřou.

Jinými známými faktory jsou tzv. aromatické aminy - látky, které se dříve používaly v některých průmyslových odvětvích (výroba barev), dnes je však jejich výskyt minimální.
Dalším faktorem, který se může podílet na vzniku nádoru měchýře je tzv. bilharziáza, což je onemocnění způsobené parazitem žijícím v stojatých vodách v některých tropických a subtropických oblastech (Egypt, Viktorino jezero apod.).

Jak se rakovina močového měchýře projevuje?
Nejčastějším příznakem je nález krve v moči. Typické je, že krví zbarvená moč se objeví bez dalších příznaků jako je bolest nebo potíže při močení.

Jak nádor močového měchýře prokazujeme?
Základní metodou používanou k rozpoznání nádorů měchýře je cystoskopie. Jedná se o endoskopické vyšetření, kdy zavádíme endoskop močovou trubicí do měchýře, který si následně můžeme prohlédnout. Toto vyšetření dnes u mužů provádíme tzv. „flexibilním", česky „ohebným", přístrojem, takže vyšetření není o nic nepříjemnější než například zavedení cévky a je běžně prováděno bez nutnosti hospitalizace.

K upřesnění diagnózy používáme i některé metody vyšetření moči - hlavně tzv. cytologii moči. U této metody hledáme v moči pod mikroskopem přítomnost nádorových buněk.
Součástí diagnózy je obvykle i rentgenologické vyšetření - tzv. vylučovací urografie nebo nevěji počítačová tomografie (CT) - respektive sonografické vyšetření.

Jakého charakteru jsou nádory močového měchýře a jak je rozdělujeme?
Nádory močového měchýře jsou prakticky vždy rakovinného charakteru. Vycházejí ze sliznice močového měchýře (tedy z vrstvičky, která vystýlá vnitřek měchýře). Rozdělujeme je dle hloubky prorůstání do stěny měchýře na tzv. povrchové (které rostou jen na povrchu nebo prorůstají zcela minimálně - tvoří asi 70-80 % nádorů měchýře) a infiltrující (které rostou do hloubky stěny měchýře - tvoří zbylých 20-30 %) - obě skupiny se liší v prognóze i ve způsobu léčby. S nezhoubnými nádory se střetáváme vzácně.

Jak rakovinu močového měchýře léčíme?
Základem léčby je endoskopická operace prováděná přes močovou trubici. Výkon je odborně označován jako transuretrální resekce - TUR. Princip spočívá v „odřezávání" nádoru po částech endoskopickou kličkou pomocí elektrického proudu, který kličkou prochází. Odřezané částečky pak odstraníme endoskopem ven z měchýře a odesíláme je na histologické vyšetření, při kterém nám histolog (patolog) přesně určí výslednou diagnózu (tedy o jaký typ nádoru se jedná, jak hluboko roste do hloubky stěny močového měchýře apod.).

Tato operace nám tedy umožní nejen nádor odstranit, ale i získanou tkáň nádoru vyšetřit - a stanovit přesnou diagnózu, určit, zda se jedná o nádor povrchový nebo infiltrující, což je rozhodující pro stanovení dalšího postupu.

Lze výkon vylepšit moderními metodami?
Některé typy nádoru jsou při běžném endoskopickém vyšetření špatně viditelné. Moderně proto využíváme tzv. fluorescenční metodu (fluorescenční cystoskopie nebo fluorescenční zobrazení), která využívá fluorescenci nádorů při použití speciálního světla. Předpokladem je předchozí podání speciální látky tenkou cévkou do měchýře (zhruba 1,5 hodiny před operací). Díky této metodě nádory během operace lépe vidíme a můžeme je proto i přesněji odstranit.

Novější metodou je tzv. NBI („narrow band imaging" = úzkopásmové zobrazení), kdy zlepšujeme viditelnost nádoru použitím pouze části světelného spektra při cystoskopii.

Jak léčíme tzv. povrchové nádory?
Povrchové nádory ve většině případů nevyžadují operaci řezem. Základem léčby je provedení endoskopické operace (viz výše), kterou někdy doplňujeme o tzv. „výplachy" močového měchýře.

Při výplaších močového měchýře (odborně instilacích) podáváme do měchýře látku, která má snížit riziko, že se nádor bude v budoucnu v močovém měchýři opakovat. Výplach provádíme ambulantně obvykle několikrát po sobě v týdenních intervalech. Do měchýře zavedeme tenkou cévku, kterou látku podáme, cévku ihned odstraníme. Látku pacient po 2 hodinách vymočí.
Jako účinné látky je možné používat cytostatika nebo tzv. imunoterapii (kdy do měchýře podáváme BCG vakcínu - tedy vlastně očkovací látku proti tuberkulóze).

Jak léčíme tzv. infiltrující nádory?
U těchto nádorů je již samotná endoskopická operace nedostačující. Obvyklým postupem je operace řezem - tzv. radikální operace (odborně radikální cystektomie), při které je odstraněn celý močový měchýř včetně okolních lymfatických uzlin.

V některých případech operaci kombinujeme s podáním celkové chemoterapie (tentokrát podáváme cytostatikum ne do měchýře, ale celkově do žíly) - buď již před operací, nebo až po jejím provedení.

Jak zajistíme odtok moči po odstranění močového měchýře?
Odstraníme-li močový měchýř, musíme zajistit odtok moči. Hovoříme o tzv. derivaci moči. V současné době existují 3 základní možnosti:

• tzv. náhrada močového měchýře - vytvoříme vlastně z části střeva nový močový měchýř, do kterého vyústíme močovody (trubičky přivádějící moč z ledviny do měchýře) a který napojíme na močovou trubici. Pacient pak nemá žádný vývod a močí močovou trubicí stejně, jako před operací
• vyústění moči do konečníku - pacient pak močí konečníkem, kde se moč mísí se stolicí
• vývod pro moč - v tomto případě moč vytéká z vývodu vytvořeného obvykle vpravo pod pupkem. Pacient musí používat tzv. jímací pomůcky (nalepovací sáčky), ve kterých se moč hromadí.

My i pacienti samozřejmě upřednostňujeme první možnost. Ne vždy je však její provedení možné nebo účelné. Konkrétní rozhodnutí musí být provedeno vždy na základě diskuse s pacientem.

Lze infiltrující nádory léčit jiným způsobem než za cenu velké operace?
Ne všichni pacienti jsou schopni podstoupit tak náročnou operaci, jako je odstranění měchýře a zajištění odtoku moči, z důvodu dalších chorob (délka operace se pohybuje mezi 4 a 7 hodinami). Někteří nemocní také takovou operaci odmítnou.

Tyto případy léčíme ozářením a současným podáním chemoterapie. I takto lze některé nemocné vyléčit, výsledky však nejsou tak spolehlivé jako je tomu u operační léčby.

Jaká je prognóza nádorů močového měchýře?
Nádory močového měchýře jsou ve většině případů vyléčitelným onemocněním. Platí to hlavně pro tzv. povrchové nádory. Tyto nádory však nemocného ohrožují častým opakováním - tedy vznikem dalšího nádoru v budoucnosti. Toto riziko se blíží 70 %. Pacienti proto musí být celý život sledováni.

U infiltrujících nádorů je prognóza horší - radikální operace vede k vyléčení v 60-70 % případů. Výsledky jsou samozřejmě lepší, je-li nádor zachycen včas.

 

Moderní endoskopická léčba rakoviny močového měchýře

Základem léčby karcinomu močového měchýře je endoskopická operace prováděná přes močovou trubici. Výkon je odborně označován jako transuretrální resekce – TUR.

Princip spočívá v „odřezání“ nádoru endoskopickou kličkou pomocí elektrického proudu, který kličkou prochází. Odřezané částečky pak odstraníme endoskopem ven z měchýře a odesíláme je na histologické vyšetření.

Operace je prováděna v některé formě znecitlivení, tedy buď v celkové narkose nebo anestesii postihující dolní polovinu těla (anestesie je v tomto případě dosaženo vpichem anestetika do páteře) a je k němu nutná krátká hospitalizace.

Zvláštním rysem nádorů močového měchýře je skutečnost, že některé nádory nemají na pohled typický vzhled. Z míst, která se zdají být podezřelá (jejich vzhled neodpovídá typickému nádoru, ale ani normální sliznici), proto odebíráme vzorky (tzv. biopsie).

Předpokladem dobrého výsledku endoskopické operace je dobrá viditelnost všech nádorových ložisek. V reálné situaci však operatér může v běžném světle některá nádorová ložiska přehlédnout. Příčinou je špatná rozlišitelnost od normální tkáně, netypický vzhled nádoru apod.

 

1. Využití fluorescenční cystoskopie

Moderně je proto využívána nová metoda, tzv. fluorescenční cystoskopie nebo fluorescenční zobrazení. Metoda využívá fluorescence nádorů, které osvětlujeme speciálním modrofialovým světlem. Předpokladem je předchozí podání speciální látky, hexylesteru kyseliny 5-aminolevulové (preparát Hexvix) tenkou cévkou do měchýře (zhruba 1,5 hodiny před operací). Díky této metodě nádory během operace intenzivní červeně svítí, takže je lépe vidíme a můžeme je proto i přesněji odstranit.

K provedení fluorescenční cystoskopie musí být operační sál vybaven speciálním instrumentáriem, které zahrnuje zdroj modrofialového světla, optiky s příslušnými filtry a videokameru. Instrumentárium umožňuje i provedení běžného vyšetření v bílém světle pouhým přepnutím charakteru světla na jeho zdroji – fluorescenční cystoskopie je tak účinným doplňkem běžného světla.

Výsledky
Klinické studie prokázaly, že fluorescenční cystoskopie umožňuje zachytit větší množství nádorových ložisek ve srovnání s běžným zobrazením.

Současně bylo mezinárodní studií prokázáno, že při použití fluorescenčního zobrazení během endoskopické operace se snižuje asi o 9 % riziko opakování nádoru v budoucnu.  Je to dáno lepší viditelností nádorů během výkonu, což vede k jejich účinnějšímu odstranění.

 

2. Úzkopásmové zobrazení (NBI „narrow band imaging“)

U této metody zlepšujeme viditelnost nádoru použitím pouze části světelného spektra při cystoskopii. Část světla je odfiltrována, což umožní větší zvýraznění barevného rozdílu mezi nádorem a okolní tkání. Tento způsob je jednodušší než fluorescenční cystoskopie, protože nevyžaduje podání látky do měchýře před operací, i zde je však nutno mít k dispozici speciální instrumentárium během výkonu.

Byť v tuto chvíli nemáme k dispozici tolik vědeckých důkazů jako u fluorescenční cystoskopie, zdá se, že i tato metoda zlepšuje možnost endoskopického zachycení a odstranění nádoru měchýře.

 

Odstranění močového měchýře pro nádor

Chceme-li vyléčit pokročilejší, případně nebezpečnější formy nádorů močového měchýře, musíme někdy močový měchýř odstranit. Tento způsob léčby používáme hlavně tam, kde již nádory prorůstají do hlubších vrstev stěny měchýře (nádory označené jako T2, T3 a T4 na obrázku) nebo kdy je vysoké riziko, že nádor takto prorůstat začne a jiná léčba není účinná. 

V těchto situacích by výkon neměl být příliš odkládán, protože hrozí další šíření nádoru a vznik metastáz, kdy je léčba již velmi obtížná a méně úspěšná.

V čem spočívá radikální operace?
Součástí výkonu je vždy úplné odstranění močového měchýře (odborně hovoříme o cystektomii), rozsah operace se však částečně odlišuje u muže a u ženy. U muže musíme spolu s měchýřem odstranit i prostatu, u ženy obvykle odstraňujeme i dělohu a část pochvy. 

U obou pohlaví je významnou součástí operace odstranění lymfatických uzlin. Odstraňují se lymfatické uzliny v okolí močového měchýře, někdy i výše v dutině břišní.
Pro vyléčení pacienta je důležité správné provedení výkonu, tedy odstranění celého nádoru a odstranění dostatečného počtu lymfatických uzlin ze všech požadovaných anatomických oblastí. Je pochopitelné, že to vyžaduje zkušeného operatéra.

Jak zajistíme odtok moči po odstranění močového měchýře?
Součástí operace je i zajištění nového způsobu odtoku moči, případně vytvoření nového močového měchýře. Obecně hovoříme o tzv. derivaci moči. V současné době existují 3 základní možnosti:

• vývod pro moč - v tomto případě vytváříme ve stěně břišní vývod pro moč za použití krátkého úseku střeva. Vývod je umístěn obvykle vpravo pod pupkem. Pacient pak musí používat tzv. jímací pomůcky (nalepovací sáčky), ve kterých se moč hromadí. Je třeba říci, že díky široké nabídce moderních jímacích pomůcek není zásah do kvality pacientova života tak velký, jako tomu bývalo dříve. Moderní pomůcky jsou bezpečné a snadno použitelné - pacient tak často nemusí zásadně měnit způsob oblékání ani zásadně omezovat své záliby a životní zvyklosti.
• tzv. náhrada močového měchýře - vytvoříme z části střeva nový močový měchýř, do kterého vyústíme močovody (kanálky, kterými je přiváděna moč z ledviny do měchýře) a který napojíme na močovou trubici. Pacient pak nemá žádný vývod a močí močovou trubicí podobně jako před operací. Je však třeba zdůraznit, že tato operace klade větší nároky na zkušenost operatéra, ale hlavně na pacienta. Operační výkon je o něco delší a složitější, tudíž je i zatížen větším rizikem komplikací. Pacient se navíc musí naučit s novým měchýřem žít, tedy naučit se vnímat jeho náplň (pocit známý před operací s odstraněním normálního měchýře mizí), naučit se jej vyprazdňovat a podobně. Celý tento proces trvá několik měsíců a vyžaduje dobrou kondici a vůli nemocného. Kromě dobrého celkového stavu pacienta a jeho ochoty spolupracovat musí být pro vytvoření nového měchýře splněny některé další podmínky, jako je dobrá funkce ledvin, nepřítomnost závažnějších střevních onemocnění atd. 
• vyústění moči do konečníku - pacient pak močí konečníkem, kde se moč mísí se stolicí. Vzhledem k vyššímu riziku závažných komplikací však tuto možnost volíme jen ve výjimečných situacích.

Volba vhodného typu odvodu moči je nesmírně důležitá pro kvalitu dalšího pacientova života. Nedá se říci, že by jedna z uvedených možností byla ideálním řešením ve všech situacích - spíše je třeba hledat nejvhodnější řešení pro konkrétního pacienta. V případech, kde je to možné, však upřednostňujeme vytvoření náhrady močového měchýře. 
Pacient musí počítat s tím, že definitivní rozhodnutí o způsobu odvodu moči učiní až operatér během výkonu. Záleží totiž i na konkrétním nálezu při operaci.

Na základě čeho se lékař a pacient k operaci rozhodují?
Je naprosto pochopitelné, že rozhodnutí o takto náročném výkonu, který ovlivní pacientův život, musí být velmi zodpovědné. Lékař i pacient musí pečlivě zvážit všechny skutečnosti, z nichž nejdůležitější je rozsah a typ nádoru, stav močových cest respektive jiná onemocnění, kterými pacient trpí. Do pacientova rozhodování však zasahuje celá řada dalších faktorů včetně rodinné situace, pracovní pozice, pracovních perspektiv i jeho dalších plánů. 

Výsledné rozhodnutí ovlivní život nejen samotného pacienta, ale i jeho blízkých. Vždy proto doporučujeme, aby se rozhodování zúčastnili i pacientovi nejbližší, samozřejmě když to pacient považuje za vhodné. Rozhovor s lékařem (v optimálním případě s lékařem který bude pacienta operovat) by měl být podrobný a v každém případě vedený v klidu, tak aby pacient získal všechny potřebné informace.

Je u operovaných pacientů podávána také chemoterapie?
Bylo prokázáno, že u některých pacientů podání chemoterapie zlepšuje výsledky operace. Týká se to zvláště nemocných, kde je nádor většího rozsahu nebo kde se již rozšířil do lymfatických uzlin. V těchto případech (když zjistíme velký nádor nebo postižení uzlin na CT nebo magnetické rezonanci) je často podávána chemoterapie již před výkonem (tento způsob se označuje odborně jako neadjuvantní chemoterapie) - urolog by proto tuto variantu měl vždy ve spolupráci s onkologem zvážit. U pacientů, kde zjistíme postižení uzlin až na základě histologického nálezu po operaci, podáváme chemoterapii až po operaci, obvykle po několika týdnech (tento způsob se označuje odborně jako adjuvantní chemoterapie)

Mohou nastat během operace a po ní komplikace?
Je třeba říci, že se jedná o velmi náročný operační výkon. Ještě před několika desítkami let byla úmrtnost po výkonu (hodnotí se, kolik pacientů zemřelo do 60 nebo 90 dnů po operaci na komplikace) přes 10 %, dnes je již úmrtí na špičkových pracovištích v ČR jako následek komplikací velmi vzácné. I tak je ale operace zatížena rizikem komplikací, které se objevují u více než poloviny pacientů. Jedná se většinou o menší problémy, jako jsou teploty nebo pomalejší obnovování činnosti střev, ale mohou se objevit i závažnější potíže. Důležité je, aby pracoviště mělo dostatek zkušeností a úzce spolupracovalo s dalšími specialisty, například internisty nebo kardiology a dokázalo komplikace včas odhalit a úspěšně vyléčit.

Jaká jsou výsledky operace?
Šance na vyléčení nádoru močového měchýře závisí na rozsahu onemocnění. Nejlepších výsledků dosahujeme, dokud je nádor ohraničen na močový měchýř, neprorůstá mimo něj a nešíří se do lymfatických uzlin. V těchto případech dokážeme vyléčit přes 80 % pacientů. U rozsáhlejších nádorů jsou výsledky horší. Situace není ale beznadějná ani za přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách, kdy dokážeme vyléčit třetinu nemocných.

Kde by měl pacient výkon podstoupit?
Každý pacient s takto závažným onemocněním samozřejmě uvažuje, kde by měl výkon podstoupit, který lékař je ten nejlepší a podobně. Obecně se dá říci, že větší šance na dobrý výsledek jsou na pracovišti, které má větší zkušenosti a provádí tyto operace častěji. Dalším důležitým faktorem je dostatečné zázemí pracoviště a možnost spolupráce s dalšími specialisty (kardiologové, internisté, anesteziologové, onkologové) - je to důležité pro včasné rozpoznání a úspěšnou léčbu případných komplikací. Operatér musí mít dostatečné operační zkušenosti. Měl by umět vytvořit nejen vývod, ale také nový močový měchýř.

Naši odborníci v UroKlinikum Praha mají v této oblasti velké zkušenosti. Ochotně vám poradí a vše vysvětlí. Do UroKlinikum se můžete objednat na tel. +420 608 827 761.